Login Admin

Form Data Diri Izin Praktek RS Nurlima

Download dan lengkapi dokumen berikut lengkap dengan Materai 10.000, kemudian discan dan diupload:

Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek (Download)
Surat Permohonan Kepada Kepala PTSP (Download)

* Menunjukkan pertanyaan yang wajib diisi

Upload Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek *

Formatnya silahkan download di atas

Upload 1 file yang didukung. Maks 10 MB.

Tambahkan file Belum ada file dipilih

Upload Surat Permohonan Kepada Kepala PTSP *

Formatnya silahkan download di atas

Upload 1 file yang didukung. Maks 10 MB.

Tambahkan file Belum ada file dipilih

Upload Foto KTP *

Upload 1 file yang didukung. Maks 10 MB.

Tambahkan file Belum ada file dipilih

Upload STR *

Upload 1 file yang didukung. Maks 10 MB.

Tambahkan file Belum ada file dipilih

Upload Ijazah *

Upload 1 file yang didukung. Maks 10 MB.

Tambahkan file Belum ada file dipilih

Upload Sertifikat Kompetensi (Serkom) *

Upload 1 file yang didukung. Maks 10 MB.

Tambahkan file Belum ada file dipilih

Upload Bukti Kecukupan SKP

Khusus Untuk Perpanjangan SIP

Upload 1 file yang didukung. Maks 10 MB.

Tambahkan file Belum ada file dipilih

Pekerjaan/ Jabatan/Kompetensi *

Contoh: Perawat/ Bidan/ Apoteker/ dll

Nama Lengkap Beserta Gelar *

Contoh: Ns. Saddam Orbusti, S.Kep., M.Kes

Nomor Induk Kependudukan *

Contoh: 1401031502980005

Email aktif *

Contoh: nama@email.com

Nomor WA Aktif *

Contoh: 085868888888

Tempat Tanggal Lahir *

Contoh: Pekalongan, 15 Desember 1999

Agama *

Islam Non

Jenis Kelamin *

Laki - Laki Perempuan

Alamat Sesuai KTP *

Contoh: Lingkungan IV, RT 0, RW 4, Malalayang Satu Timur, Malalayang, Kota Manado, Sulawesi Utara

Keperluan Perizinan *

Contoh: Surat Izin Praktek Perawat/ Surat Izin Praktek Bidan

Tanggal Pembuatan *

Buat tanggal pengisian hari ini. Contoh: 2 Mei 2026

Nomor STR *

Contoh: AS00001161769057

Praktek ke Berapa di RS Nurlima *

Contoh: 1/2/3